Зразок

                                                                                  Судді Бердичівського міськрайонного суду

                                                                                  __________________________________

                                                                                 (прізвище, ім’я, по батькові)

                                                                                  __________________________________

                                                                                 (адреса)

ЗАЯВА

Прошу Вас дозволити мені побачення як матері (захиснику) з обвинуваченим (засудженим)

________________за ст.____ КК України на ___________ року.

Дата                                                                                                 Підпис