Бердичівський міськрайонний суд Житомирської області

До Бердичівського міськрайонного суду Житомирської області

13300, Житомирська область, м. Бердичів, вул. Житомирська, 30-а

позивач: ПІБ, проживаю за адресою: (вказати адресу проживання), тел.:_________,

ідентифікаційний код (або серія та номер паспорта)______,

Електронна пошта:_______

відповідач: Дільнична виборча комісія №____ територіального виборчого округу №__ адреса: __________, тел.:_________

Адміністративний позов про включення до списку виборців за місцем проживання

Ознайомившись із списком виборців на дільничній виборчій комісії № _________ територіального виборчого округу №____, я не знайшов( ла) себе у списку виборців. Згідно із записами у моєму паспорті серії________ №______, виданого ________ року ________ МВ УМВС України в__________ області, я зареєстрований за адресою: кв.___ у б. №__ по вул.________ у м._________. Відповідно до довідки дільничної виборчої комісії №______ територіального виборчого округу №_____, що у м._________, я до списку виборців цієї дільничної комісії не внесений. На день голосування на позачергових виборах народних депутатів України мені виповнилось 18 років. Отже, згідно ст.ст. 3, 30 Закону України «Про місцеві вибори» я маю бути включений (-на) до списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів 25 жовтня 2015 року на виборчий дільниці № _____ територіального виборчого округу №______. Вважаю, що у цьому випадку є усі підстави для внесення мене у списки виборців, так як я є громадянином України, за віком маю право голосу та місце реєстрації. Даним підтверджую, що мною не подано іншого позову (позовів) до цього ж відповідача (відповідачів) з тим самим предметом та з тих самих підстав. Відповідно до ч.3 ст.173 КАС України позовна заява щодо уточнення списків виборців подається без сплати судового збору.На підставі наведеного та керуючись ст. 173 КАС України, -

ПРОШУ:

Зобов'язати дільничну виборчу комісію №_______ територіального виборчого округу №____, що у м._________________, внести мене - ПІБ, який( яка) проживає у кв. №_____, б. №__ по вул._____________ у м.______________, до списку виборців.

Додаток:

Копія паспорта

Довідка дільничної виборчої комісії

Дата Підпис

Зразок