Бердичівський міськрайонний суд Житомирської області

До Бердичівського міськрайонного суду Житомирської області 13300, Житомирська область, м.Бердичів, вул. Житомирська, 30-а

позивач: ПІБ, проживаю за адресою: (вказати адресу проживання), тел.:_________,

ідентифікаційний код (або серія та номер паспорта)____________,

Електронна пошта:_________

відповідач: Відділ ведення ДРВ Бердичівської міської ради: пл. Центральна, 1, м. Бердичів, Житомирська обл., 13301

Адміністративний позов про уточнення списків виборців

На підставі ст.ст.30 Закону України «Про місцеві вибори» мене включено до списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів 25 жовтня 2015 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.Проте у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені з помилкою, а саме зазначено: "____________________________________________________________________", замість правильного: _______________________________________________________________. Даним підтверджую, що мною не подано іншого позову (позовів) до цього ж відповідача (відповідачів) з тим самим предметом та з тих самих підстав. Відповідно до ч.3 ст.173 КАС України позовна заява щодо уточнення списків виборців подається без сплати судового збору. Враховуючи викладене, керуючись ст.ст.172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст.ст. 6,30 Закону України «Про місцеві вибори» -

ПРОШУ:

Виправити неточності /технічні описки щодо ____________________, (прізвища, імені, по батькові, дати народження або адреси) з _____________ на _____________ у списку виборців для голосування на чергових виборах депутатів місцевих рад та сільських, селищних, міських голів 25 жовтня 2015 року на виборчий дільниці № _____ територіального виборчого округу № ______.

Додатки:

Копія паспорта громадянина України на ___ аркушах.

Копії позовної заяви та доданих документів (3 примірники).

Дата Підпис

Зразок