Зразок

До Бердичівського міськрайонного суду Житомирської області

13300, Житомирська область, м. Бердичів, вул. Житомирська, 30-а

позивач: ПІБ,  проживаю за адресою: (вказати адресу проживання),

тел.:_________, ідентифікаційний код (або серія та номер паспорта)_________,

Електронна пошта: __________

відповідач: ПІБ, адреса: __________, тел.:_________,

ідентифікаційний код (або серія та номер паспорта)_____________,

Електронна пошта: _____________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про розірвання шлюбу

__ ________ 20__ року я зареєструвала шлюб з _______ПІБ відповідача______ у Відділі реєстрації актів цивільного стану Бердичівського міського управління юстиції, актовий запис № ____ (Копія свідоцтва про одруження Серія ___ № _____ від __ _____ 20__ року). Від даного шлюбу маємо спільну дитину – _____ПІБ дитини________, __ ____20__ року народження. Спору з відповідачем про місце проживання дитини не має. Підставою для розірвання шлюбу є ті обставини, що у нас відсутні спільні інтереси з чоловіком, наявні різні погляди на життя, відсутнє взаєморозуміння. Ми втратили почуття любові та поваги один до одного. З відповідачем спільного господарства не ведемо. Подальше спільне життя і збереження шлюбу неможливе. В добровільному порядку відповідач розірвати шлюб відмовляється (відповідач згоден на розірвання шлюбу). Відповідно до п.6 ч.3 ст.175 ЦПК України повідомляю, що заходи досудового врегулювання спору не проводилися. Відповідно до п.7.ч.3 ст.175 ЦПК України повідомляю, що вжиття заходів забезпечення доказів або позову  до подання позовної заяви не здійснювалось. Відповідно до п.8 ч.3 ст.175 ЦПК України зазначаю перелік документів та інших доказів, що додаються до заяви____________________________________________________, -зазначаю докази, які не можуть бути подані разом з позовною заявою (за наявності)_______. Відповідно до  п.8 ч.3 ст.175 ЦПК України повідомляю, що у позивача (або іншої особи) перебувають оригінали  письмових або електронних доказів, копії яких додано до заяви. Згідно із п.9 ч.3 ст.175 ЦПК України повідомляю, що понесені мною витрати становлять 908 грн (оплата судового збору),________________(витрати за надання правової допомоги) що підтверджується квитанцією. Очікую понести такі витрати __________________________. У відповідності із п.10 ч.3 ст.175 ЦПК України підтверджую, що мною не подано іншого позову (позовів) до цього ж відповідача (відповідачів) з тим самим предметом та з тих самих підстав. Судовий збір сплачений мною в повному обсязі на підставі п.1.3.ч.2 ст.4 Закону України «Про судовий збір» .

Якщо особа звільнена від сплати судового збору  відповідно до закону, в позовній заяві зазначаються  підстави звільнення позивача від сплати судового збору.

На підставі вищевикладеного та керуючись ст.ст. 110, 112 Сімейного Кодексу України, ст. 175  Цивільного процесуального кодексу України,-

ПРОШУ:

1. Розірвати шлюб між мною, _____ПІБ позивача______ та _____ПІБ відповідача______, зареєстрований __ ______ 20__ року у Відділі реєстрації актів цивільного стану Бердичівського міського управління юстиції, актовий запис № _____.

Додаток:

оригінал квитанції про сплату судового збору

                  2 копії позовної заяви

                  2 копії свідоцтва про шлюб

                  2 копії свідоцтва про народження дитини

                  2 копії паспорта та коду РНОКПП

                  попередній (орієнтовний) розрахунок суми судових витрат, які позивач           

                  поніс  і які очікує понести у зв’язку із розглядом справи

Дата                                                                                                 Підпис