Зразок

До Бердичівського міськрайонного суду Житомирської області

13300, Житомирська область, м. Бердичів, вул. Житомирська, 30-а

позивач: ПІБ, проживаю за адресою: (вказати адресу проживання),

тел.:_________, ідентифікаційний код (або серія та номер паспорта)______,

Електронна пошта: _________

відповідач: ПІБ, адреса: __________, тел.:_________,

ідентифікаційний код (або серія та номер паспорта)_________,

Електронна пошта:____________

ціна позову: сукупність усіх виплат але не більше ніж за 6 місяців

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про стягнення аліментів

Я, _____ПІБ позивача_____, __ _____ 20__ року вступила в шлюб з відповідачем, _____ПІБ відповідача_____. __ ______ 20__ року наш шлюб було розірвано рішенням Бердичівського міськрайонного суду. Від шлюбу маємо неповнолітню дитину – _____ПІБ дитини_____, __ _______ 20__ року народження, який проживає разом зі мною. Дитина знаходиться повністю на моєму утриманні. Відповідач в добровільному порядку коштів на утримання дитини мені не надає та не приймає участі в утриманні дитини. Відповідно до п.6 ч.3 ст.175 ЦПК України повідомляю, що заходи досудового врегулювання спору не проводилися. Відповідно до  п.7.ч.3 ст.175 ЦПК України повідомляю, що вжиття заходів забезпечення доказів або позову  до подання позовної заяви не здійснювалось. Відповідно до п.8 ч.3 ст.175 ЦПК України зазначаю перелік документів та інших доказів, що додаються до заяви___________________________________________________, -зазначаю докази, які не можуть бути подані разом з позовною заявою (за наявності)_______. Відповідно до  п.8 ч.3 ст.175 ЦПК України повідомляю, що у позивача (або іншої особи) перебувають оригінали  письмових або електронних доказів , копії яких додано до заяви. Згідно із п.9 ч.3 ст.175 ЦПК України повідомляю, що понесені мною витрати становлять ________________(витрати за надання правової допомоги),  що підтверджується квитанцією. (В разі відсутності витрат зазначаємо про їх відсутність). Очікую понести такі витрати __________________________. У відповідності із п.10 ч.3 ст.175 ЦПК України підтверджую, що мною не подано іншого позову (позовів) до цього ж відповідача (відповідачів) з тим самим предметом та з тих самих підстав. На підставі п. 3 ст. 5 ЗУ "Про судовий збір" я звільнена від сплати судового збору. На підставі вищевикладеного, керуючись ст. ст. 180 - 185 Сімейного кодексу України, ст. ст. 3, 15, 81, 119 Цивільного процесуального кодексу України, -

ПРОШУ:

1. Стягнути з ______ПІБ відповідача______, на мою користь, аліменти на утримання дитини – _____ПІБ дитини_____, 20__ року народження, в розмірі ___ частини від всіх видів заробітку, але не нижче 50% прожиткового мінімуму для дитини відповідного віку щомісячно. 

Додаток:

2 копії позовної заяви

2 копії свідоцтва про розірвання шлюбу

2 копії свідоцтва про народження дитини

Дата                                                                                                 Підпис